Por: Mário Jorge Neves
Médico e dirigente sindical
(Membro da A.D.E.S.)
Em 16/12/2015, numa sessão de apresentação de três coordenadores para a reforma do SNS, o Secretário de Estado da Saúde, Dr Fernando Araújo, na sua intervenção afirmou, a dada altura, que uma das soluções para resolver os tempos de espera era a criação e estimulação de um mercado interno no Serviço Nacional de Saúde.
Porque se tratava de uma insólita recuperação da cartilha ideológica neoliberal da Thatcher contra o NHS britânico, entendi escrever um artigo de opinião com o título “Há um fantasma que continua a esvoaçar no Ministério da Saúde”.
Nesse artigo abordei os aspectos essenciais daquilo que foi a reforma da Thatcher contra o NHS britânico, o conteúdo documento doutrinário “ White Paper” e a sua inserção na ofensiva mais geral do neoliberalismo para destruir todas as estruturas e políticas sociais.
Repentinamente, surgiu o mesmo Secretário de Estado da Saúde numa sessão promovida, a 28/9/2016, por uma associação direcionada à gestão da Saúde, a afirmar que vão ser tomadas medidas para solucionar, entre outros aspectos, os tempos de espera e nesse contexto referiu como novidade a medida de que “ o dinheiro vai seguir o doente”.
A tal “novidade” tem mais de 30 anos e como todos sabemos foi uma reforma que conduziu ao desmoronamento do NHS e à destruição da grande maioria das políticas sociais que colocaram durante décadas a Grã-Bretanha como exemplo internacional.
E além disso, é preocupante que há cerca de 1 ano tenham sido apresentadas essas medidas para solucionar os tempos de espera nos hospitais e durante esse período de tempo nada tenha sido implementado, vindo agora noutra sessão repetir os compromissos não cumpridos.
O que é até anedótico é ser um governo rotulado de esquerda e com o apoio dos partidos à sua esquerda desencadear uma recuperação político-ideológica do neoliberalismo mais fundamentalista e com “provas” dadas e incontestáveis a nível de resultados dramáticos nos planos social e humano.
Tenho acompanhado regularmente a evolução da situação na Saúde dos principais países europeus, com particular destaque para a Grã-Bretanha, tendo em conta que foi aí que se iniciou o movimento neoliberal no nosso continente.
A minha preocupação nas análises de políticas e de ideias é procurar fundamentá-las em dados concretos resultantes da experiência já acumulada.
Naturalmente que o citado Secretário de Estado da Saúde não iria apresentar tal repertório ideológico thatcheriano sem a sua prévia definição pelo titular da pasta.
Em 2005 publiquei um livro com o título “ A Saúde, as Políticas e o Neoliberalismo”.
Para que ninguém possa vir argumentar que este artigo de opinião é mais uma resposta de contestação circunstancial à política e ao programa ideológico deste ministério da saúde, limito-me a transcrever o que nesse livro escrevi sobre a chamada “competição gerida” onde o “dinheiro que segue o doente” é um dos sinónimos utilizados.
Que cada um retire as suas ilações, mas que ninguém diga que ninguém avisou que aquilo que está a ser feito não tem a ver com o SNS.
Então, aqui vai a transcrição que referi:
A Competição Gerida
A competição gerida constituiu um slogan elaborado nos centros ideológicos e económicos do pensamento neoliberal com o objectivo de dirigir todo processo de privatização dos serviços públicos de saúde, embora tentando escondê-lo da opinião pública para evitar uma imediata e ampla contestação social.
Deste modo, foi utilizada uma grande variedade de designações para divulgar este modelo, sempre apresentado como a única solução para os problemas existentes a nível da prestação dos cuidados de saúde.
Algumas das designações mais referidas são: mercado interno, cuidados geridos, dinheiro que segue o doente, separação das funções prestadora e financiadora e contratualização. Todas elas são parte integrante do modelo da competição gerida e visam mistificar os seus objectivos.
A competição gerida representa a essência norteadora do sistema de saúde americano, tendo sido criada neste país para responder às necessidades de alargamento do mercado das grandes corporações económicas.
As primeiras estruturas que praticaram a competição gerida foram as Pré-Paid Groups Practise (PPGP) nos EUA.
Em 1971, quando o então presidente dos EUA, Richard Nixon, transformou as PPGP em HMO (Heath Maintenance Organizations) o objectivo fundamental desta medida foi conter o crescimento dos custos da saúde. As HMOs tornaram-se a peça-base no esquema organizativo da competição gerida.
Os “cuidados geridos” partem do pressuposto que a crise do sector da saúde se deve ao crescimento dos custos das prestações. Assim, uma das medidas essenciais que aplica é a criação de uma intermediação entre prestadores e utentes, de modo a separar as funções de financiamento e prestação de serviços, colocando esta última sob o controlo administrativo de grandes organizações privadas com fins lucrativos, na base de mecanismos de pagamento pessoal ou contratos de risco repartido com os prestadores.
Os difusores desta ideologia consideram estas organizações privadas como “compradores inteligentes”, sendo caracterizadas por utilizarem incentivos financeiros e controlo da gestão para dirigir os doentes aos prestadores referenciados, ou seja, aqueles que praticam preços mais baixos. Tudo isto implica a imposição de uma racionalidade económica em detrimento dos critérios clínicos, através da implantação do controlo administrativo da prática clínica.
Como tal, os médicos e outros profissionais de saúde passam a desenvolver a sua actividade sob parâmetros estabelecidos pela empresa, que determina um normativo para cada quadro clínico, os métodos de diagnóstico e o tipo de tratamento que aceita pagar.
Outro aspecto que é privilegiado por estas organizações privadas é a contratação de médicos generalistas a quem atribuem uma verba fixa de dinheiro na base do número de doentes. É com esta verba que estes médicos têm de pagar as consultas de especialidade que solicitam, bem como os custos derivados das decisões diagnósticas e terapêuticas (143).
Nos seus aspectos fundamentais, a competição gerida significa a utilização dos instrumentos de mercado no sector da saúde, através de empresas que apresentam os chamados “planos de saúde”.
Teoricamente, a competição gerida implica competição a 2 níveis:
* Os planos competem por filiados na base do preço e do “pacote” de prestações.
* Os prestadores competem por oferecer aos planos de saúde os serviços com melhor custo-efectividade.
Outras características fundamentais da competição gerida e definidoras da sua essência são (64, 66, 48):
* Contenção empenhada dos custos.
*Transformação do papel das companhias de seguros, desde o papel tradicional de intermediação financeira entre compradores e prestadores, até à gestão directa dos cuidados de saúde.
*Transferência de riscos, associada a um financiamento fixo, pré-estabelecido, e ao estabelecimento de incentivos financeiros como elemento-chave das decisões clínicas.
* Os incentivos financeiros são para prestar poucos serviços e com custos mais baixos, com pressões sobre os médicos para prescrever procedimentos menos dispendiosos e evitar o encaminhamento referenciado para especialidades hospitalares.
*Concentração progressiva da propriedade dos serviços prestadores em um número reduzido de empresas.
*Aplicação do “downsizing”, com o despedimento de um elevado número de empregados e o recurso a trabalhadores não qualificados para reduzir os custos laborais.
*Introdução de mudanças fundamentais na prática clínica, implicando a integral subordinação dos profissionais de saúde às lógicas administrativas e financeiras, e uma drástica redução das práticas profissionais independentes. A relação médico/doente é eliminada.
*Estabelece a existência de um intermediário entre prestadores e utentes, para separar o financiamento da prestação de serviços.
*A sua implementação constitui um processo silencioso que passa somente por elementos dos governos e ultrapassa os orgãos legislativos como os parlamentos.
*As alterações são efectuadas gradualmente, de modo que a comercialização de todos os relacionamentos possa parecer natural.
*Desaparecimento gradual das organizações não lucrativas e sua anexação pelas empresas lucrativas.
*Utilização crescente de copagamentos pelos planos de saúde para dissuadir a utilização dos serviços, estabelecendo maior dificuldade de acesso aos cuidados.
*Adopção de mecanismos de selecção adversa e de riscos dos segurados.
Este modelo foi promovido nos EUA por grandes campanhas publicitárias através de jornais como o “New York Times” e por organizações como a Associação Médica Americana.
No caso do “New York Times” este apoio à competição gerida não é totalmente alheio ao facto de vários membros do seu conselho de administração serem simultaneamente membros das administrações de várias companhias de seguros (66).
A IBM, Johnson & Johnson, Britol-Myers Squibb e a Hewlett-Packard formaram um consórcio para intensificar os esforços na promoção da competição gerida (48).
A experiência deste modelo demonstrou que os seus resultados conduziram ao substancial aumento dos custos e dos preços, a baixos níveis de saúde e à exclusão de sectores sociais cada vez mais amplos no acesso aos cuidados de saúde.
Jacob Hacker e Theodore Marmor consideram Jacob Hacker e Theodore Marmor consideram que a competição gerida é uma confusa montagem de slogans, uma retórica ambiciosa e um chavão da escola empresarial, e que a discussão da maior parte dos tópicos dos modernos cuidados médicos é marcada por modas passageiras, aspectos lamacentos e confusão (52).
Em 09/01/98, o Prof. Theodore Marmor participou, em Lisboa, numa conferência realizada pelo “Fórum de Lisboa de Administração de Saúde”. Das suas afirmações importa destacar as seguintes (80):
• “Este slogan (competição gerida) é uma contradição nos seus próprios termos. Um sistema gerido é aquele em que os participantes controlam o seu funcionamento através de várias técnicas de gestão, para o bem e para o mal. Pelo contrário, os resultados de um sistema competitivo são em grande medida incontroláveis. Em condições de concorrência ideais, as pessoas e as organizações perseguem os seus interesses sem uma direcção central. Pode-se regular mal ou bem a concorrência, pode-se gerir recursos bem ou mal, o que não se pode fazer é gerir a competição”.
“É perturbador, mas possivelmente instrutivo, que um plano para reformar a medicina americana tenha sido popularmente simbolizado por uma contradição.
• Perturbador, porque quem quer que promova este slogan como uma solução para a reforma do sistema de saúde de qualquer país arrisca-se, e com razão, a ser considerado mentiroso ou idiota”.
•“O realismo sobre o que a gestão pode e não pode fazer livra-nos de aderir às soluções perigosas oferecidas pelos inovadores e ajuda-nos a moderar o nosso desapontamento quando verificamos que uma boa gestão não nos livrou dos males do mundo. Os gurus, quer nos convençam quer não, levam-nos tempo e energia, enganam uma apreciável quantidade de ingénuos e desviam o debate dos temas que merecem realmente atenção”.
• ”Os objectivos de qualquer instituição são múltiplos, contraditórios e instáveis. Seria espantoso que uma só abordagem pudesse contemplar diferentes objectivos e, muito menos, alterações de prioridades ao longo do tempo”.
• ” Instituições como os hospitais desempenham múltiplas tarefas, que implicam diferentes estruturas e técnicas organizacionais, diferentes abordagens de gestão.
Quando um guru diz que ter objectivos múltiplos é não ter objectivo nenhum, deve ser atirado ao lago mais próximo”.
Estas elucidativas afirmações constituem um importante contributo para a desmistificação de competição gerida.
Como já foi referido anteriormente, a competição gerida constituiu o modelo da reforma do governo conservador britânico de Margaret Thatcher que procedeu à sua integral importação, sem ter esquecido os próprios ideólogos americanos.
Sensivelmente na mesma altura, foi desencadeada uma reforma semelhante na Holanda, conhecida pela “reforma Dekker”, que após alguns anos foi objecto de grandes alterações.
Um aspecto fundamental que importa ainda referir, tem a ver com as preocupantes implicações da competição gerida na formação dos futuros médicos e na qualidade do exercício da profissão. Em Novembro de 2002, o jornal da “Academic Medicine” publicou os resultados de um inquérito a professores de medicina nos EUA, conduzido pela “Alliance for Clinical Education” que é uma entidade constituída por responsáveis de 7 organizações de educação representando as faculdades que dirigem o núcleo clínico das escolas de medicina em todo o país.
Os 500 directores de todo o país, que responderam a este inquérito anónimo, transmitiram particular preocupação acerca da dificuldade de recrutar professores, assim como com o declínio da qualidade nos locais de formação. O inquérito também expressa uma generalizada diminuição do entusiasmo para ensinar.
O mais elevado impacto negativo na educação médica foi perceptível nas zonas com mais elevado peso dos cuidados geridos.
Cerca de 88% das respostas declararam que os cuidados geridos tornaram os cuidados de saúde mais parecidos com uma mercadoria e 72% declararam que eles reduziram o profissionalismo na medicina.
Ainda de acordo com este inquérito, os cuidados geridos afectaram desfavoravelmente os centros académicos de medicina a nível financeiro, reduzindo o tempo e os recursos disponíveis para a educação e a investigação.
As companhias de cuidados geridos excluem frequentemente os estudantes do contacto com os doentes, eliminando a oportunidade de aprenderem a efectuar o exame físico e as técnicas diagnósticas (193).
Em meados de 2003, na assembleia anual da Associação Médica Britânica, o seu presidente cessante, Ian Bogle, no discurso que proferiu, abordou este tipo de problemas afirmando que “o centralismo paranóico… transformará os profissionais em contadores de migalhas não responsáveis perante os seus doentes, mas perante os políticos, auditores, comissários e gestores” e que “o sistema de cuidados de saúde é agora conduzido não pelas necessidades individuais dos doentes, mas pelas folhas de cálculo e caixas de crédito” (194).
Mário Jorge Neves
Médico e dirigente sindical
(Membro da A.D.E.S.)
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